阜阳市医保局出台《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病实施细则(试行)》

统一鉴定标准,统一用药目录,统一报销比例……近日,阜阳市医保局出台《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病实施细则(试行)》(以下简称实施细则),明确建立全市统一的慢特病门诊管理。

每人最多申报四种病

根据实施细则,每位参保人员最多可申报四种门诊慢特病,有效提升医保基金使用效率。

按照保大病、保重病的原则,患有四种以上门诊慢特病患者,在2021年底前由门诊慢特病患者自行选择确定四种门诊慢特病病种,未自行选择的由医保经办机构按其所患病种基金支付限额从高到低的顺序筛选确定。

个人负担部分纳入大病保险

实施细则同时规定,门诊慢特病患者享受多病种门诊慢特病待遇,年度内按病种最高起付线计算一次起付线,基金支付总限额以病种基金支付限额最高的为基数,每增加一个病种,医保基金支付限额增加其他病种基金支付限额的30%,最高不超过年度基本医保封顶线。

另外,门诊慢特病患者发生的符合门诊慢特病支付范围的医疗费用,经基本医疗保险(含职工医保医疗救助)支付后,个人负担部分纳入大病保险保障范围。

认定标准、用药目录统一

阜阳市医疗保障局相关同志介绍,以往,城乡居民医保参保人员和职工医保参保人员门诊慢特病管理方面,各有不同规定。此次实施细则予以统一,并且在认定标准、用药目录方面统一到省相关标准和用药目录。

阜阳市原有且不在《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》内的门诊慢特病病种,患者继续享受原待遇,待遇享受期不超过3年,不再认定增加新的人员。

根据实施细则的规定,对高血压、糖尿病病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病,医保可实行按长期处方管理,一次处方药量可在遵循医嘱确保安全的条件下延长至3个月。门诊慢特病患者在住院治疗期间,不享受门诊慢特病医保待遇。

门诊慢特病市域内互认

实施细则规定,对办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的门诊慢特病患者,备案有效期内在备案地医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用按市域内待遇报销。实现异地联网门诊慢特病直接结算的医疗机构可直接结算。未办理备案的患者,在门诊慢特病病种基金支付限额内,按自行转外住院待遇报销。

实施细则同时规定,门诊慢特病患者因市域内参保地变化或参保类别变化,本人需向新参保地医保经办机构提出申请,经核查后,可继续享受门诊慢特病待遇。市医疗保障局相关同志介绍,这意味着,门诊慢特病申报并核准后可在市域内互认,比如:原在临泉的参保患者申报的门诊慢特病,在颍上经过核查后可继续享受门诊慢特病待遇。

可在定点机构直接结报

实施细则还规定,门诊慢特病患者持医保电子凭证(或社会保障卡、身份证)和《慢性病治疗证》在选择的定点医药机构门诊治疗费用直接结报,在其他医药机构发生的门诊慢特病费用不予报销。

阜阳市医疗保障局相关同志介绍,门诊慢特病实行定点管理,原城乡居民医保参保人员未限制几家定点医药机构,职工医保参保人员限定是1家,此次统一为1-3家,精神病患者可额外增加一家精神类定点医疗机构。为保障政策顺利过渡实施,原享受门诊慢特病待遇患者,2021年年度内在市域内定点医药机构按门诊慢特病待遇结算的前三家定点医疗机构,视为门诊慢特病患者选定的门诊慢特病定点医药机构,在2021年底前完成定点确认。

储继明

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